I - INTRODUCTION

Les hémorragies génitales représentent une des causes les plus fréquentes de consultation en gynécologie.

On distingue:

• Les Ménorragies: définies par l'existence de règles prolongées et abondantes coïncidant avec le début des règles et de durées variables.
• Les Métrorragies: définies par une hémorragie utérine survenant en dehors d'une période menstruelle.
• Une distinction absolue entre ménorragie et métrorragie est arbitraire. De multiples étiologies se traduisent indistinctement par l'un ou par l'autre de ces troubles du cycle. On est donc souvent amené à parler de méno métrorragies.
• Enfin, le spotting est une perte minime de sang noirâtre de durée variable sous traitement hormonal.

II - PHYSIOPATHOLOGIE

Schéma

III - CAT CHEZ LA FEMME EN PERIODE D'ACTIVITE GENITALE

PRESENTANT UNE METRORRAGIE SOUS CONTRACEPTIF

80% des métrorragies sont d'origine fonctionnelles , mais il faut rechercher une cause organique particulièrement gravidique ou infectieuse chez les jeunes filles et tumorale chez les femmes au delà de3 5 ans.

A - Les causes organiques

1) Une pathologie gravidique

- Menace d'avortement

- FCS

- GEU ...

2) Une pathologie cervico-vaginale de l'ectropion surinfecté au cancer du col. Là, c'est l'examen clinique qui est primordial

3) Une pathologie intra-utérine

- Endométrite

- Du polype au cancer de l'endomètre

- Intérêt de l'échographie plus ou moins hystéroscopie

4) Une pathologie annexielle

- Du kyste fonctionnel au cancer de l'ovaire

- Une pathologie tubaire : IUA

- Intérêt de l'échographie plus ou moins coelioscopie

5) Une pathologie traumatique

- Post coïtale

- Accident de sport

6) Une maladie générale

- Hypothyroidie, insuffisance hépatique

- Anomalie de l'hémostase :

Elles sont en cause dans 3 à 20% des cas, particulièrement la maladie de WILLEBRAND qui touche 1,3% de la population. Mais aussi, les déficits en facteurs V , VII, X et des anomalies de la fonction plaquettaire.

B - Les causes fonctionnelles

Les hémorragies utérines fonctionnelles sont dues à une altération permanente ou accidentelle de l'endomètre.
Elles constituent un diagnostic d'élimination particulièrement au delà de 35 ans.

1) Métrorragie sous pilule (monophasique biphasique ou triphasique)

- les 20 gamma font saigner dans 20% des cas

- les 30 gamma font saigner dans 12% des cas

S'il existe des signes d'hypo-oestrogénie

- sécheresse vaginale
- oligoménorrhée

augmenter la dose d'oestrogène

S'il existe des signes d'hyper-oestrogénie

- tension douloureuse des seins
- métrorragie importante
- ménorragie
- ballonnement prémenstruel

on préférera une pilule à tendance progestative, ou passer à une pilule moins dosée en oestrogène.

 

2) Métrorragie sous micropilule

- c'est le problème de leur indication

3) Métrorragie sous progestatif macrodosés

- AMM

- Traitement freination - stimulation

4) Le DIU à la progestérone (Progestasert Miréna)

Il préviennent la prolifération endométriale. Au cours de la période d'utilisation initiale, de 3 à 6 mois, il diminue progressivement l'épaisseur et la vascularisation de l'endomètre. On observe une réduction de 88% des saignements menstruels chez les patientes souffrant de ménorragie.

Explication et patience les 6 premiers mois.

Au delà, origine organique

5) Métrorragie sous analogue LH RH

- normale lors de la 1ère injection

Conduite pratique

1- une jeune fille en bonne santé présentant un 1^er épisode de métrorragie à type de spotting. L'examen

gynécologique est normal pas de fièvre et pas d'oubli.

Physiostat 1 plaquette ou un comprimé d'oestrogène en association avec sa pilule, pendant une dizaine de jours.

2- En cas de récidive ou chez toute femme au delà de 35 ans,

il faut faire un bilan NFS VS BHCG échographie.

 

 

17.03.00